市外で定期予防接種を受けた方の助成について（接種後の手続き）（高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症）

申請前の準備リスト

チェックはこの端末だけに保存されます（送信しません）。印刷して窓口に持っていけます。

• 対象かどうかを公式ページで確かめる

  接種日時点で東久留米市に住民登録がある方で、市の発行する「予防接種実施依頼書」に基づき、定期接種を受けた方

• 必要書類をそろえる（公式ページの記載）

  予防接種費用償還払い（払戻し）申請に必要な書類 全員に必要な書類 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書 「予防接種実施依頼書」をお送りする際に同封しています。 接種後の予診票（右下に「市提出用」と記載があるもの） 領収書 ワクチン種別とその費用等の内訳が載っていない場合は、明細書も必要です。 予防接種を受けた方の振込先口座のわかるもの（通帳のコピーなど） 該当の場合のみ必要な書類 生活保護受給者の方は生活保護受給証明書 中国残留邦人等で支援給付を受けている方は、中国残留邦人本人確認証の写しまたは支援給付受給証明書

• 申請の方法を確かめる

  予防接種費用償還払い（払戻し）申請の流れ 接種後、下記の「予防接種費用償還払い（払戻し）申請に必要な書類」をそろえて、健康課予防係へ電子申請または郵送にて償還払い（払戻し）申請をしてください。 審査後、「東久留米市定期予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書」をお送りします。 交付決定の場合、後日指定の口座に振り込みをいたします。 （申請のあった翌月の中旬から下旬頃を予定しています。） 郵送申請 送付先：〒203-0033 東京都東久留米市滝山4-3-14 東久留米市健康課予防係 宛 電子申請 助成金交付申請のwebフォームは10月以降公開いたします

• 問い合わせ先

  福祉保健部 健康課 予防係（わくわく健康プラザ1階、東久留米市滝山4-3-14、電話042-477-0030）　042-477-0030

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