肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業

申請前の準備リスト

チェックはこの端末だけに保存されます（送信しません）。印刷して窓口に持っていけます。

• 対象かどうかを公式ページで確かめる

  以下の1から5の要件をすべて満たす方が対象となります。 東京都内に住所がある方 B型肝炎ウイルスまたはC型肝炎ウイルスによる肝がんまたは重度肝硬変と診断され入院治療（※）を受けている方 （※）都道府県が指定する肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関（以下「指定医療機関」といいます。）に入院している方が対象です。 世帯年収が約370万円未満の方（ただし、医療扶助を受けており、医療保険に加入していない生活保護受給者は除きます。） 指定医療機関における肝がん・重度肝硬変入院関係医療の自己負担額が高額療養費算定基準額を超えた月が、申請月の前の11か月以内に3か月以上ある方… 用語解説 肝がん・重度肝硬変入院関係医療とは、「肝がん・重度肝硬変入院医療およびこの医療を受けるために必要となる検査料、入院料等の入院医療で保険適用となっているもの」です。 高額療養費算定基準額（自己負担限度額）とは、1か月（月の初日から末日まで）に医療機関や薬局の窓口で支払った額が一定の額を超えた場合に、その額を超えた窓口支払額を医療保険から給付する制度（高額療養費制度）の「一定の額」のことをいいます。高額療養費算定基準額（自己負担限度額）は年齢や所得などによって異なります。 助成対象となる月 指定医療機関における入院関係医療の自己負担上限額が高額療養費算定基準額を超えた月が、過去12か月以内に4か月以上あるとき、この月（＊）（4か月目以上）が医療費助成の対象となります。 （＊）この月は、同一の指定医療機関における入院関係医療の自己負担額が高額療養算定基準額を超えている必要があります。

• 必要書類をそろえる（公式ページの記載）

  申請に必要な書類 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療券交付申請書 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に係る臨床調査個人票及び同意書 入院記録票の写し 住民票の写し 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し等 （別表参照） 保険者からの情報提供にかかる同意書 区市町村民税課税（非課税）証明書※必要な方のみ ※70歳以上75歳未満の方で、加入している保険が国民健康保険組合であり、かつ、限度額適用・標準負担額減額認定証の提出がない場合、申請者と同じ保険に加入している方すべて（未成年の方も含みます。）の課税（非課税）証明書が必要となります。 別表 70歳未満…

• 提出先を確かめる

  障がい者福祉課（市役所1階11番窓口）

• 申請の方法を確かめる

  利用の流れ 指定医療機関から制度の概要の説明を受け、入院医療記録票を受け取ってください。肝がん・重度肝硬変で入院する度に、指定医療機関で入院医療記録票に入院の記録をしてもらってください。 指定医療機関から制度の詳細の説明を受け、指定医療機関の医師に臨床調査個人票を記載してもらった上で、説明内容に同意できる場合は同意書に自署（または押印）してください。なお、同意をいただけない方は本制度の助成対象とはなりません。 「臨床調査個人票及び同意書」や入院医療記録票の写しなど申請に必要な書類を揃えてお住まいの区市町村窓口（青梅市では健康福祉部障がい者福祉課窓口）に申請してください…

• 問い合わせ先

  青梅市障がい者福祉課庶務係（市役所1階11番窓口）　0428-22-1111

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